Рак легких: текущий диагноз и лечение

Описание: Что представляет собой рак легких, каковы его симптомы и причины развития, а так же как осуществляется диагностика недуга

Administrator
Administrator
Репутация: 1
С нами: 1 год 4 месяца

Сообщение #1 Administrator » 18.10.2017, 15:17

За последние десять лет был достигнут значительный прогресс в лечении рака легких (адъювантная химиотерапия, целенаправленная терапия, индивидуальная терапия). Тем не менее, рак легких по-прежнему является основной причиной смерти из-за рака и, таким образом, остается важной медицинской, научной и социальной проблемой.

метод

Этот обзор основан на национальных и международных рекомендациях и отдельных статьях из литературы.

Результаты

Курение сигарет является основным патогенным фактором рака легких. Рак легких можно разделить на два основных типа, которые отличаются своим биологическим поведением, мелкоклеточным раком легкого и немелкоклеточным раком легкого. Когда это возможно, диагноз должен быть подтвержден биопсией, степень заболевания должна быть документирована подробно (международная классификация / постановка TNM), а функциональный уровень пациента должен оцениваться с целью планирования лечения. Хирургия немелкоклеточного рака легкого с целебными намерениями возможна вплоть до стадии IIIA, а этап IIIB - область лучевой терапии. Хирургия для мелкоклеточного рака легкого с целебными намерениями возможна для редких случаев на ранних стадиях (T1N0 и T2N0, т. Е. Этап IA и IB). Пока мелкоклеточный рак легкого ограничен одной стороной сундука, указывается одновременная лучевая терапия и химиотерапия. Если присутствует злокачественный плевральный выпот или отдаленные метастазы, оба рака легкого обрабатываются паллиативно химиотерапией на основе платины.

Ключевые слова: рак легких, диагностика, лечение, целевая терапия, курение
Рак легких является наиболее распространенной злокачественной опухолью, возникающей в легких. Четыре основных гистологических типа рака легких:

плоскоклеточный рак (от 30% до 40% рака легких)
аденокарцинома (25-30%)
немелкоклеточная карцинома легких (менее 10%) и
мелкоклеточную карциному легких (15-20%).
Эти четыре типа подразделяются на многочисленные подтипы ( 1 ). Заметным подтипом является бронхоальвеолярная карцинома (синоним: альвеолярная клеточная карцинома), редкий подтип аденокарциномы, который строит альвеолы ​​по мере их роста. Раковые опухоли легких можно классифицировать по различным критериям. Гистологически проводится различие между карциномой легких мелких клеток (15-20%) и немелкоклеточной карциномой легкого из-за различий в их биологическом поведении и последствиях этих различий для лечения и прогноза.

Из-за эффективности конкретных методов лечения немелкоклеточные карциномы легких делятся на плоскоклеточный рак и некемесную клеточную карциному, и они характеризуются методами молекулярной патологии. Более 30% рака легкого имеют элементы множества гистологических типов ( 1 ).

Цели обучения для читателя:

Чтобы ознакомиться с диагностической работой при раке легкого
Получить обзор принципов стадийного лечения.
Эта статья основана на оценке национальных и международных рекомендаций и на выборочном обзоре литературы.

Идти к:
Эпидемиология, этиология и патогенез
Рак легких является третьим наиболее часто диагностированным раком в Германии как у мужчин, так и у женщин ( 2 ). Ежегодная заболеваемость в Германии составляет 65 на 100 000 для мужчин и 21 на 100 000 женщин. Пиковая заболеваемость составляет от 75 до 80 лет ( 2 ). В то же время, как в Германии, так и во всем мире, рак легких является наиболее частой причиной смерти от рака среди мужчин, а в Германии это третья по частоте причина смерти от рака среди женщин. У мужчин показатели стабильны или немного снижаются, но у женщин скорость растет. Показатели заболеваемости и смертности отражают потребление сигарет в данной популяции около 20 лет назад ( 3 ) ( рисунок ).

1.jpg


Основная гистологическая классификация

Из-за различий в их биологическом поведении важно различать мелкоклеточный рак легкого и немелкоклеточный рак легкого.

Экзогенные noxae играют решающую роль в развитии рака легких, в частности, ингаляции сигаретного дыма. Приблизительно 90% рака легких может быть приписано этой причине ( 3 ). После прекращения курения риск развития рака легких снижается с течением времени. Другими важными этиологическими факторами являются воздействие асбеста, полициклических углеводородов (в саже и смоле), хроматах, мышьяках и никеле. Радон, газообразный радиоактивный продукт распада урана, естественно присутствует в качестве фонового излучения, которое изменяется по интенсивности от региона к региону и также присутствует в урановых рудниках. В обоих случаях это может вызвать локальную кластеризацию случаев рака легких ( 3 ). По оценкам, от 9% до 15% карциномы легких имеют причины, кроме курения сигарет ( 3). Канцерогенез рака легких, вероятно, длится годами или даже десятилетиями. В течение этого периода пораженные клетки подвергаются многочисленным изменениям на молекулярном уровне, что в конечном итоге приводит к инвазивно растущей карциноме легких.

Курение как причина рака легких

Курение сигарет на сегодняшний день является самым важным фактором в развитии рака легких.

Идти к:
Симптомы / клиническое проявление
У большинства пациентов с раком легкого есть симптомы в момент их диагноза. Однако конкретных ранних симптомов нет. Симптомы рака легких ( ящик ) могут быть вызваны эндобронхиальным ростом, внутригрудным расширением или отдаленными метастазами. Кроме того, могут встречаться системные признаки кахексии, а иногда и симптомы паранеопластического синдрома.

коробка

Симптомы и данные о раке легкого и частотном распределении важных симптомов * 1

Симптомы и результаты эндобронхиального роста

Кашель (от 8% до 75%), кровохарканье (от 6% до 35%), боль, свистящее дыхание (от 0% до 2%), постстенотическая пневмония, одышка (от 3% до 60%), стридор (от 0% до 2%),

Симптомы и результаты внутригрудного растяжения

Боль в груди (от 20% до 49%), охриплость, обструкция притока верхнего дыхательного пути, триада Хорнера, плевральный выпот, перикардиальный выпот, дисфагия, поднятая диафрагма

Системные признаки рака

Потеря веса (от 0% до 68%), ночная потливость, усталость, лихорадка (от 0% до 20%)

Симптомы и результаты отдаленных метастазов

Костная боль (от 6% до 25%), головная боль, неврологические или психические аномалии, параплегия, гепатомегалия, патологические переломы

Симптомы паранеопластических синдромов

Синдром Кушинга, синдром неуместной секреции ADH, синдром Ламберт-Итона, синдром Перре-Мари-Бамбергера и т. Д.

* 1 Частотные данные из [ 11 ]; ADH, антидиуретический гормон

Идти к:
диагностика
Диагностическая работа по лечению рака легких должна включать гистологическое подтверждение диагноза, оценку того, насколько опухоль распространилась (постановка), и анализ функционального состояния пациента с целью лечения. Объем работы должен всегда определяться общей ситуацией пациента и прогнозом, который может быть достигнут. Например, нельзя было бы вводить сложные инвазивные диагностические процедуры для точной N-постановки у пациента, у которого уже есть обширные подтвержденные отдаленные метастазы. При немелкоклеточном раке легкого, в частности, важные аспекты терапии зависят от точной постановки и точной оценки функционального состояния пациента. Поэтому разделы, посвященные оценке степени заболеваемости и оценке функционального статуса, относятся к немелкоклеточному раку легких.

Ранние симптомы

Рак легких не имеет реальных ранних симптомов, поэтому он часто диагностируется только тогда, когда он достиг более продвинутой стадии.

Гистологическое подтверждение

Для лечения наиболее важно различать мелкоклеточный и немелкоклеточный рак легкого. Различение между различными подтипами немелкоклеточного рака короны также становится все более важным из-за различий в лицензировании и эффективности конкретных химиотерапевтических препаратов и целенаправленных методов лечения. По этой причине гистологическое подтверждение проводится во всех случаях, если это возможно. В ситуациях, когда невозможно получить образец биопсии разумным способом, однозначный результат цитологии является адекватным. Бронхоскопия позволяет подтвердить первичную опухольс чувствительностью 0,88 для центральных опухолей и 0,78 для периферических опухолей ( 4 ) и может предоставить информацию для образцов Т-постановки и цитологии для N-постановки. Кроме того, может потребоваться трансторакальная пункция с помощью ультразвука, флюороскопии или компьютерной томографии (КТ). Только в исключительных случаях требуется эндобронхиальная или эзофагеальная ультрасонография, необходимая дополнительно для подтверждения диагноза, но они могут быть полезны для постановки средостения лимфатических узлов. Насколько возможно без чрезмерных рисков, гистологическое подтверждение от образца легкого предпочтительнее подтверждения на основе метастатического образца.

Оценка степени заболеваемости

Для малых клеток и немелкоклеточного рака легкого, международная система стадирования используется ( таблицы 1 и AND2) 2 ) ( 5 , 6 ). При мелкоклеточном раке легких проводится дополнительное различие между «ограниченным заболеванием» (т.е. заболеванием, ограниченным одним гемитораксом) и «обширным заболеванием» (расширение за пределами одного полуторакса) ( 7 ).

Таблица 1 TNM классификация рака легких
Таблица 2 Стадия развития рака легких в соответствии с результатами TNM

Т-дескриптор: самым значительным экзаменом для оценки T-дескриптора является CT с усилением контраста. В нескольких ситуациях магнитно-резонансная томография (МРТ) может предоставить более подробную информацию о инвазии грудных структур ( 8 ). У пациентов с опухолью панкоаста МРТ абсолютно необходима для оценки инвазии сосудистой и нервной структур плечевого сплетения и оперативного планирования.

диагностика

Диагностическая диагностика рака легких включает гистологическое подтверждение, постановку (диагностику степени заболевания) и характеристику функционального состояния пациента.

N-дескриптор: Контрастная усиленная грудная КТ имеет чувствительность между 51% и 64% и специфичность между 74% и 86% при постановке средостенных лимфатических узлов ( 8 ), что делает ее неадекватной как единственную процедуру оценки средостения в пациент без отдаленных метастазов. Наиболее точной неинвазивной процедурой для медиастинальной N-постановки является позитронно-эмиссионная томография (ПЭТ) или ПЭТ-КТ; однако с чувствительностью 74% и специфичностью 85% ( 8 ) это отнюдь не идеально. Если имеется увеличенный лимфатический узел (> 1 см), чувствительность ПЭТ / ПЭТ-ТТ повышается до 100%, со специфичностью 78% ( 9). Если предполагается лечебная терапия, ПЭТ-положительные средостенные лимфатические узлы подвергаются биопсии для окончательного анализа. Доступными методами для этого, в зависимости от локализации целевого лимфатического узла, являются медиастиноскопия (включая медиастинальную лимфаденэктомию с помощью видеосъемки), эндобронхиальную и пищеводную ультрасонографию и трансбронхиальную аспирацию иглы (TBNA) ( 10 ). ПЭТ и ПЭТ-ТТ позволяют точно идентифицировать целевой узел для подтверждения биопсии для постановки лимфатических узлов.

М-дескриптор: В целом отдаленные метастазы говорят против лечения целебными намерениями. Наиболее частыми местами отдаленных метастазов являются мозг, печень, скелет, легкие и надпочечники.

Подходящими процедурами визуализации для обнаружения отдаленных метастазов являются:

Контраст-усиленный краниальный КТ или МРТ
Костная сцинтиграфия
Ультразвуковая эхография
КТ или МРТ печени и надпочечников
ПЭТ, ПЭТ-КТ.
История пациента, клинические данные и результаты лабораторных исследований могут дать важные сведения о наличии каких-либо отдаленных метастазов и указать путь к следующим диагностическим этапам ( e1 ). Особенно у пациентов с опухолями N2 или N3 при постановке диагноза должно быть повышенное ожидание бессимптомных отдаленных метастазов.

В целом, единственная причина не нацеливаться на потенциально лечебную терапию - это когда отдаленные метастазы подтверждены биопсией или могут рассматриваться как определенные на основании клинических или радиологических результатов.

ПЭТ и ПЭТ-ТТ в постановке немелкоклеточного рака легкого: визуализация ПЭТ / ПЭТ-КТ имеет решающее значение при постановке опухоли. Отказ от отдаленных метастазов отрицательным результатом позволяет продолжить диагностические процедуры, в то время как обнаружение структур, предполагающих метастазы, может привести к следующему шагу и быстро перейти к диагностическому процессу. У пациентов с клиническими стадиями от IB до IIIB, при которых следует проводить лечебную терапию, сканирование PET / PET-CT (если доступно) должно проводиться для медиастинальной N-постановки и для M-постановки; в стадии IA этот экзамен следует рассматривать ( 8 ).

инсценировка

Стадия распространения болезни следует за общепринятой промежуточной классификацией.

Оценка функционального статуса

Первоначальная оценка функции легких регулируется риском перенесенного планового лечения и качества жизни, которое оно достигнет. Кроме того, учитываются сердечно-сосудистые сопутствующие заболевания и любое серьезное нарушение функции печени или почек. Существуют подробные рекомендации для оценки функциональной работоспособности ( 12 ). Пациент с принудительным объемом выдоха (ОФВ 1 ) более 80% нормы (ОФВ 1> 80% нормы) (или> 2,0 л), а диффузионная способность более 80% нормы может быть передана без дальнейшей оценки для хирургии грудной клетки до и включая пневмонэктомию. Если любое из этих значений ниже 80% нормы, необходима дальнейшая оценка с помощью спироэргометрии. Если это показывает максимальное потребление кислорода выше 75% нормы, или если значение превышает 20 мл / мин / кг, пациент является подходящим кандидатом для операции вплоть до и в том числе пневмонэктомии.

Если максимальное потребление кислорода ниже 40% от нормы или менее 10 мл / мин / кг, следует предположить функциональную неработоспособность. Если максимальное потребление кислорода находится между этими пределами, то послеоперационные значения ОФВ 1 оцениваются на основе количественной вентиляции / перфузионной сцинтиграфии легкого. Если эти значения превышают 40% нормы, предусмотренная оперативная процедура может быть выполнена; если они ниже 40% от нормы, пациент должен считаться неработоспособным. Если одно из значений выше и одно ниже 40% нормы, решение определяется максимальным потреблением кислорода, рассчитанным для послеоперационного статуса, и в этом случае 35% нормы или 10 мл / мин / кг принимается за порог работоспособности.

Особые аспекты диагностической работы мелкоклеточного рака легкого

В дополнение к истории, клиническому обследованию и обычным лабораторным исследованиям диагностическая диагностика мелкоклеточного рака легкого должна включать КТ грудной клетки и живота (по крайней мере, печень и надпочечники), костную сцинтиграфию и контрастированную краниальную КТ или черепную МРТ. ПЭТ не рекомендуется для регулярной постановки ( 7 ). ПЭТ / ПЭТ-ТТ может более точно определить стадию опухоли у некоторых пациентов и предотвратить ненужное лечение, если обнаружены отдаленные метастазы или, наоборот, разрешить радиохимиотерапию, если удаленные метастазы будут исключены. Поэтому будущие рекомендации могут дать PET / PET-CT большую роль при мелкоклеточном раке легкого.

Основные диагностические процедуры

Основные диагностические процедуры включают КТ грудной клетки и верхних органов брюшной полости, бронхоскопию и, как правило, костную сцинтиграфию. При необходимости добавляются дополнительные диагностические процедуры.

Идти к:
лечение
Локальные методы лечения - хирургия и лучевая терапия. Для системной терапии применяют обычную химиотерапию и все чаще и целенаправленные методы лечения (т.е. вмешательства, которые влияют на опухолеспецифические структуры на молекулярном уровне). Химиотерапия - полихимиотерапия - при условии, что это позволяет пациент.

Лечение рака легких часто является мультимодальным. Лучевую терапию и химиотерапию можно вводить одновременно как радиохимиотерапию. Химиотерапия, лучевая терапия и радиохимиотерапия могут предшествовать операции (неоадъювантная терапия) или могут следовать за ней (адъювантная терапия).

Если опухоль легкого со смешанной гистологией содержит комбинацию мелкоклеточного рака легкого и немелкоклеточного рака легкого, его следует рассматривать как мелкоклеточный рак легкого.

Немецкие рекомендации S3 о раке легкого находятся в стадии подготовки. Руководящие принципы Американского колледжа врачей грудной клетки (ACCP), датированные 2007 годом, основаны на систематическом анализе опубликованных данных. В этих руководящих принципах качество доказательств, на которых основано рекомендация, оценивается как высокое (А), промежуточное (В) или низкое или очень низкое (С). Описанная ниже схема терапии, в которой она опирается на центральные заявления Руководящих принципов ACCP, воспроизводит их оценку доказательств (A-C) ( 13 ).

Лечение немелкоклеточного рака легкого

Этапы I и II: в 25-30% случаев немелкоклеточного рака легких диагноз делается на этом раннем этапе ( 14 ). Для пациентов без противопоказаний к операции, резекция - это лечение выбора (А). Онкохирургическая процедура включает, среди прочего, лобэктомию, билобэктомию (удаление двух смежных легочных долек) и пневмонэктомию с систематической средостенной лимфаденэктомией. После полной резекции химическая терапия адъювантом на основе платины рекомендуется для опухолей стадии II (А), но не в целом для опухолей стадии I, за исключением клинических испытаний. Адъювантная лучевая терапия не рекомендуется после полной резекции. У пациентов с опухолями стадии I или II, которые не могут пройти операцию, показана лучевая терапия с целебным назначением (B) ( 14 ).

Дистанционные метастазы

Конкретные аномалии в клинической истории и обследовании (см. Вставку ) и в лабораторных результатах (профиль крови, GOT, AP и кальций должны быть определены) указывают на наличие отдаленных метастазов.

Пожалуйста, ответьте на следующие вопросы, чтобы принять участие в нашей сертифицированной программе непрерывного медицинского образования. В каждом вопросе возможен только один ответ. Выберите наиболее подходящий ответ.

Когда эти вопросы относятся к классификации и организации TNM, используется 6-е издание ( 4 , 5 ).

Вопрос 1

Почему важное значение имеет различие между мелкоклеточным раком легкого и немелкоклеточным раком легкого?

Потому что он отличает рак легких от курения сигарет от тех, которые возникают независимо от этого noxa.
Потому что он отличает рак легких от профессиональных noxae от тех, которые возникают независимо от таких noxae.
Потому что он позволяет выделять рак легкого на основе их биологических свойств.
Потому что он отличает рак легких с ранними симптомами от тех, у кого нет ранних симптомов.
Потому что он отличает рак легких от эктодермального от рака эндодермального происхождения.
вопрос 2

В ходе канцерогенеза рака легкого происходят изменения в клеточной биологии. Что, в соответствии с текущим состоянием знаний, требуется для злокачественной трансформации?

Спонтанная мутация EGF-рецептора, приводящая к постоянной активации рецепторной тирозинкиназы
Спонтанная мутация EGF-рецептора, приводящая к постоянно сниженной отзывчивости рецепторной тирозинкиназы
Одновременная злокачественная трансформация нескольких клеток
Несколько кумулятивных изменений в клеточной биологии
Влияние двух отдельных noxae в течение длительного периода
Вопрос 3

Какой первоначальный тест (ы) должен проводиться у пациента с высоким риском развития рака легких, который подозревается в раке легкого?

Медиастиноскопия
Трансбронхиальная игла
Эндобронхиальная ультрасонография
ПЭТ или ПЭТ-КТ
Торакальная КТ и бронхоскопия
Вопрос 4

Каково место ПЭТ / ПЭТ-КТ в диагностической работе при раке легкого?

ПЭТ / ПЭТ-КТ в основном используется в исследовательских целях при раке легкого.
ПЭТ / ПЭТ-КТ используется, когда доступно для пациентов с немелкоклеточным раком легких, для которых рассматривается лечебная терапия.
В большинстве случаев немелкоклеточного рака легкого ПЭТ / ПЭТ-ТТ заменяет подтверждение биопсии.
Во всех случаях немелкоклеточного рака легкого ПЭТ / ПЭТ-ТТ заменяет подтверждение биопсии предполагаемых отдаленных метастазов.
ПЭТ / ПЭТ-КТ в основном используется при мелкоклеточном раке легкого, реже в немелкоклеточном раке легкого.
Вопрос 5

У пациента с немелкоклеточным раком легкого, для которого, по возможности, следует предпринять лечебную оперативную терапию, обнаружен ПЭТ-положительный лимфатический узел. Каким должен быть следующий шаг?

Начало паллиативной лучевой терапии
Лечебная резекция
Гистологическое / цитологическое подтверждение
Коннектикут
ПЭТ-КТ
Вопрос 6

У пациента имеется немелкоклеточная опухоль легкого в правой верхней доле, диаметр 2,5 см. Нет контакта с плеврой, без эндобронхиального роста опухоли и без отдаленных метастазов. Хирургический образец с резекцией верхней доли с систематической средостенной лимфаденэктомией проявляет участие только внутрилегочных лимфатических узлов.

На какой стадии находится эта опухоль в соответствии с 6-м изданием системы постановки и классификации?

Этап IA
Этап IB
Этап IIA
Стадия IIB
Этап IIIA
Вопрос 7

У 65-летнего пациента в хорошем общем состоянии и с неограниченным функциональным статусом в левой нижней доле обнаружен немелкоклеточный рак легких 5 см в диаметре. Опухоль находится в контакте с висцеральной плеврой; основные бронхи появляются бесплатно при эндоскопии; цитологический анализ левого плеврального выпота показывает злокачественность; КТ показывает заметно увеличенные лимфатические узлы по обе стороны трахеи; ПЭТ не обнаруживает признаков отдаленных метастазов.

Какая правильная процедура?

Начало паллиативного облучения
Начало паллиативной химиотерапии
Начало радиохимиотерапии
Начало неоадъювантной химиотерапии с последующей лечебной хирургией, если ответ хороший
Выполнять резекцию с целебным назначением с последующей адъювантной химиотерапией
Вопрос 8

Какая процедура является центральной для оценки Т-дескриптора при диагностике степени заболевания?

Контраст-усиленная КТ
ПЭТ
Магнитно-резонансная томография
Эндобронхиальная ультрасонография
Рентгенограмма грудной клетки
Вопрос 9

В какой возрастной группе заболеваемость раком легких выше?

45-50 лет
55-60 лет
65-70 лет
75-80 лет
85-90 лет
Вопрос 10

Какое лечение ракового рака мелкой клетки стадии I-III, если нет злокачественного выпота или отдаленного метастаза, подтверждается полноценными доказательствами, если это позволяет общее состояние пациента?

Плазменная химиотерапия и лучевая терапия
Только лучевая терапия грудной клетки
Только химиотерапия
Химиотерапия ингибитором рецепторной киназы
Хирургия с последующей адъювантной химиотерапией
Этап IIIA: на этом этапе диагностируется 15-20% немелкоклеточного рака легкого. ( 1 ). Этот этап соответствует статусу T3N1M0. Эти опухоли часто - за исключением наличия противопоказаний - действуют на раке легкого немелкоклеточного рака I и II стадии I и II. За операцией следует адъювантная химиотерапия ( 15). Этап IIIA также включает опухоли с статусом N2 (10% всех немелкоклеточных рака легких) и те, которые находятся на границе между работоспособностью и неработоспособностью (этап IIIB). Это очень гетерогенная группа, которая варьируется от случаев, когда лимфоузлы N2 были неожиданно обнаружены при гистологическом анализе оперативного образца, к Н2-лимфатическим узлам, неожиданно обнаруженным внутриоперационно, и одинарным или множественным лимфатическим узлам, известным о дооперационном периоде, к «громоздкой болезни», в средостении. В случаях, когда ситуация с N2 обнаружена в оперативном режиме, операция должна выполняться в соответствии с плановым процессом вместе с систематической лимфаденэктомией вовлеченных узлов (C). Когда ситуация N2 обнаруживается внутри или после операции, и общее состояние пациента хорошее, следует назначить химиотерапию на основе адъювантной платины (А), а лучевую терапию следует рассматривать (C). Когда статус N2 подтверждается дооперационным вмешательством, а вовлечение лимфатических узлов не является обширным (без громоздкой болезни), лечение индивидуально настраивается на междисциплинарной основе (C). Для этих пациентов, как и для пациентов с громоздкой болезнью N2, рекомендуется радиохимиотерапия на основе платины (B), а у пациентов, общее состояние которых хорошее, обе части терапии должны проводиться одновременно.

Функциональный статус

В дополнение к определению сопутствующих заболеваний функциональная часть диагностической работы должна установить, будет ли ожидаемая адекватная функция легких после любого запланированного лечебного лечения.

Стадия IIIB: около 10-15% пациентов с немелкоклеточным раком легкого имеют заболевание IIIB стадии во время диагностики ( 16 ). Этот этап является областью радиохимиотерапии. Пациенты, чье заболевание, поставленное как IIIB на почве злокачественного перикардиального или плеврального выпота (которое для следующей классификации в будущем было предложено принадлежать стадии IV), можно лечить только паллиативно, как пациенты на стадии IV. Для пациентов, заболевание которых проводится как IIIB из-за болезни спутника в той же доле и у которых нет статуса N2, следует рассмотреть оперативное лечение (C).

Не-мелкоклеточный рак легких Этапы I-II

На этих этапах лечение дается с целебными намерениями. Этапы I и II являются сферой хирургического лечения.

Во всех других случаях, когда стадирование IIIB происходит главным образом на основе статуса N3 (отсутствие перикардиального или плеврального выпота), метод радиохимиотерапии на основе платины является методом выбора (A), а у пациентов с хорошим общим состоянием одновременной терапии следует предпочесть последовательной терапии. В случае пациентов с плохим общим состоянием или у которых наблюдается потеря веса более чем на 10%, необходимо принять решение о проведении последовательной радиохимиотерапии (С). Во всех остальных случаях, если присутствуют симптомы опухоли, может проводиться паллиативная лучевая терапия.

Этап IV: у 40-50% пациентов, у которых диагностируется немелкоклеточный рак легкого, когда он достиг стадии IV, может быть предложено только паллиативное лечение ( 17 ). Успех химиотерапии зависит от соответствующего отбора пациентов. Решающими факторами являются общее состояние, которое оценивается с использованием показателя Карнофского индекса / ЭКОГ, возраста и сопутствующих заболеваний.

Вехой в паллиативной терапии немелкоклеточного рака легкого произошло, когда эффективность химиотерапии на основе платины была продемонстрирована по сравнению с поддерживающей терапией (средняя выживаемость 6,5 против 3,6 месяца) ( 18 ). Комбинация платины с современным комбинированным партнером (таксаном, гемцитабином, винорелбином) приводит к выживанию около 10 месяцев. Химиотерапия не только продлевает жизнь, но и у большинства пациентов также улучшает симптомы. Для пациентов в хорошем общем состоянии рекомендуется комбинированная терапия двумя веществами (обычно на основе платины) (А). В возрасте от 70 до 80 лет монотерапия является предпочтительной (А) (если нет соответствующих сопутствующих заболеваний [В]). После 80 лет решения о лечении принимаются на индивидуальной основе (C).

В последнее время наблюдается рост индивидуализации лечения немелкоклеточного рака легкого. В бевацизумабе (моноклональное антитело против сосудистого эндотелиального фактора роста, VEGF) впервые для лечения первой линии немелкоклеточного немелкоклеточного рака легкого в сочетании с химиотерапией имеется лицензированная целевая терапия. Химиотерапевтический пеметрексед лицензируется для лечения первой линии немелкоклеточного немелкоклеточного рака легкого. Оба этих вещества увеличили общую выживаемость у пациентов с немелкоклеточным немелкоклеточным раком стадии IIIB / IV до более чем 12 месяцев ( 19 , 20 ).

Не-мелкоклеточный рак легких Этап III

На этапе IIIA управление зависит от состояния N. Этап IIIB является областью радиохимиотерапии.

Другие факторы, такие как экспрессия рецепторов эндотелиального фактора роста (EGF) или других структур, связанных с канцерогенезом, и экспрессия резистентных к химиотерапии факторов, таких как ERCC-1, также могут играть роль в руководстве лечением.

Во второй и более поздних линиях лечения химиотерапевтический доцетаксел ( e2 ) и ингибитор тирозинкиназы erlotinib ( e3 ) лицензированы для всех немелкоклеточных раковых заболеваний легких. Pemetrexed также лицензирован для терапии второй линии для немелкоклеточного рака легкого ( e4 ), а рецепторный ингибитор тирозинкиназы gefitinib ( e5 ) лицензируется для всех линий лечения немелкоклеточного рака легкого с активирующими мутациями в EGF рецептор. Техобслуживание или консолидационная терапия ( e6) в настоящее время не рекомендуется при распространенном раке легкого. Недавно были опубликованы исследования, в которых показано, что пациенты в хорошем общем состоянии (ECOG 0 или 1) после четырех-шести циклов комбинационного лечения на основе платины имеют преимущество в выживании от приема поддерживающей / консолидационной терапии (с химиотерапией или целенаправленной терапией). Пеметрексед лицензируется для некемесных клеточных раков для терапии основного питания ( e7 ). Ожидается окончательная оценка и рекомендации по этому вопросу.

Лечение мелкоклеточного рака легкого

Этапы I-III: На этих этапах показана комбинация химиотерапии на основе платины и лучевой терапии (А). Если общее состояние пациента позволяет и у пациента ограниченное заболевание, радиохимиотерапия должна проводиться одновременно, и облучение должно быть ускорено и гиперфракционировано ( 7 ).

Пациенты со злокачественным перикардиальным или плевральным выпотом лечатся как для болезни стадии IV. На стадии I (T1N0, T2N0, этапы IA и IB) можно рассмотреть оперативное лечение с последующей адъювантной химиотерапией (C).

Стадия IV: у большинства пациентов (60% -70%) заболевание находится на этом этапе, когда он диагностируется ( 7 ). Паллиативная химиотерапия имеет форму четырех-шести циклов химиотерапии на основе платины (B). Этопозид и иринотекан рекомендуются партнерам-партнерам, хотя иринотекан не лицензирован для этого указания. Если достигается полная внерегулярная ремиссия, можно рассмотреть вопрос о консолидационной или ремиссионной торакальной лучевой терапии (C).

Не-мелкоклеточный рак легких Стадия IV

У 40% до 50% пациентов диагноз проводится на IV стадии. Этим пациентам может быть предложена только паллиативная терапия.

Recurrent or refractory disease: Disease that recurs earlier than 3 months after completion of initial treatment is regarded as refractory. Irrespective of the time of recurrence, a further course of chemotherapy should be offered if the patient’s general condition allows (B) (7). If there is a good response to the first treatment protocol with a relatively long disease-free interval, the first protocol may be repeated. Topotecan is licensed for second-line use, or else an anthracycline-based protocol may be employed (e8, e9).

Профилактическое краниальное облучение: всем пациентам, достигшим полной ремиссии или подвергшимся лечебной резекции на первой стадии, должно быть предложено профилактическое краниальное облучение (ЧКВ) (В, С) ( 7 ). Теперь есть основания полагать, что широкая группа пациентов, включая пациентов с частичной ремиссией, получает преимущества от PCI ( 21 ).

Нежелательные эффекты препарата во время химиотерапии

All chemotherapeutic substances used to treat lung cancer are frequently or very frequently associated with bone marrow depression. This toxicity can require the use of growth factors, transfusion of red or white blood cell concentrate, dose adjustments, and even the interruption of therapy. Because of nausea and vomiting, adequate antiemetic premedication should be provided when any of the chemotherapeutics under discussion are given, especially the platinum-based combinations. In addition, with some substances nephrotoxicity (e.g., cisplatin), neurotoxicity (e.g., of taxanes), or cardiotoxicity (e.g., vinorelbine, taxanes) must be taken into account. Hair loss after chemotherapy is usually reversible. Cisplatin therapy must be accompanied by fluid and electrolyte administration. Treatment with taxanes must be preceded by prophylactic measures against allergic reactions. Treatment with pemetrexed must be accompanied by folic acid and vitamin B12 замена.

Малый клеточный рак легких Этапы I-III

На этапах I-III показана комбинация химиотерапии на основе платины и лучевой терапии, если это позволяет общее состояние пациента и если нет злокачественного выпота.

Другие варианты лечения

В паллиативных ситуациях лучевая терапия и в особых случаях также хирургическое лечение используется для лечения локальных проблем, связанных с опухолью. Примерами являются облучение для облегчения боли, вызванной опухолью (лучевая терапия для боли), лучевая терапия или хирургическое лечение метастазов головного мозга, а также паллиативная резекция инфицированных опухолей. Существующую или неминуемую бронхиальную обструкцию можно лечить путем интервенционной эндоскопии, чрескожного облучения или послегружения внутрипросветной брахитерапии. Плейродезид и перикардиоз также доступны для паллиативного вмешательства.

Идти к:
прогноз
Пятилетняя выживаемость при раке легкого составляет около 15% и тесно зависит от стадии. В таблице 3 приведен прогноз различных этапов немелкоклеточного рака легкого с соответствующим лечением. Для мелкоклеточного рака легкого, прогноз которого измеряется в течение недель до нескольких месяцев, если он не лечится, медиана выживаемости с лечением составляет от 16 до 22 месяцев для ограниченного заболевания и около 10 месяцев для обширного заболевания ( 7 ).

Таблица 3 Прогноз немелкоклеточного рака легкого

Ранняя диагностика
В настоящее время скрининг на рак легкого не рекомендуется ( 22 - 24 ). В исследованиях с регулярной «низкой дозой» КТ рак легкого диагностировали на ранних стадиях и, следовательно, с лучшим прогнозом. Может ли «низкая доза» КТ также снизить смертность, связанную с заболеванием, как это требуется для программы скрининга, в настоящее время изучается в крупных исследованиях.

Если у пациента имеется подозрение на рак легких, особенно у человека с высоким риском развития рака легких, необходимо провести грудную КТ и бронхоскопию.

Мелкоклеточный рак легких Стадия IV

В стадии IV мелкоклеточного рака легких указывается химиотерапия на основе паллиативной платины, если это позволяет общее состояние пациента.

Идти к:
профилактика
Все меры, которые уменьшают курение сигарет, уменьшают заболеваемость раком легких ( 3 ).

прогноз

5-летняя выживаемость при раке легких составляет около 15% и сильно зависит от стадии заболевания.

просеивание

В настоящее время скрининговые обследования на предмет рака легких не рекомендуются.

Дополнительная информация о cme

Эта статья была сертифицирована Академией Северного Рейна для аспирантуры и непрерывного медицинского образования.

Deutsches Ärzteblatt обеспечивает сертифицированное непрерывное медицинское образование (CME) в соответствии с требованиями медицинских ассоциаций федеральных земель Германии (земли). Точки CME Медицинских Ассоциаций могут быть приобретены только через Интернет, а не по почте или факсу, с использованием немецкой версии вопросника CME в течение 6 недель после публикации статьи. См. Следующий веб-сайт: cme.aerzteblatt.de

Участники программы CME могут управлять своими точками CME с их 15-значным «единым номером CME» (einheitliche Fortbildungsnummer, EFN). EFN необходимо ввести в соответствующее поле на веб- сайте cme.aerzteblatt.de в разделе «meine Daten» («мои данные») или при регистрации. EFN появляется в сертификате CME каждого участника.

Решения по следующим вопросам будут опубликованы в выпуске 5/2010.

Модуль CME «Принципы детской неотложной помощи» (выпуск 45/2009) можно получить до 18 декабря 2009 года.

В выпуске 1-2 / 2010 планируется предложить тему «Устойчивый к наркотикам туберкулез».

Решения вопросника CME в выпуске 41/2009: Suckfüll M: Перспективы патофизиологии и лечения внезапной идиопатической сенсорно-нейронной потери слуха:

1b, 2d, 3a, 4b, 5c, 6a, 7e, 8a, 9c, 10b
Обязательно проконсультируйтесь со своим доктором!
Информация на форуме носит сугубо ознакомительный характер!

Вернуться в «Рак легких»

Кто сейчас на форуме (по активности за 5 минут)

Сейчас этот раздел просматривают: 1 гость