Диагностические процедуры немелкоклеточного рака легкого (НМРЛ): рекомендации Европейской группы экспертов

Описание: Что представляет собой рак легких, каковы его симптомы и причины развития, а так же как осуществляется диагностика недуга

Мария F
Мария F
Репутация: 1
С нами: 5 месяцев 13 дней

Сообщение #1 Мария » 26.02.2018, 19:45

Предыстория В настоящее время отсутствует общеевропейский консенсус относительно соответствующих преаналитических мер и рабочего процесса для оптимизации процедур молекулярного тестирования не-мелкоклеточного рака легких (НМРЛ) на тканевой основе. Для решения этой проблемы группа экспертов по легочной артерии (см. Список авторов) собралась для обсуждения и предложения стандартных операционных процедур (НПР) для НМРЛ.

Методы. Основываясь на более ранних встречах и научной экспертизе рака легких, было проведено многопрофильное групповое собрание. Цель заключалась в том, чтобы включить все соответствующие аспекты, касающиеся диагностики НМРЛ. После тщательного рассмотрения были отобраны следующие темы, и каждый из них был рассмотрен специалистами: хирургическая резекция и выборка; процедуры биопсии для анализа; преаналитические и другие переменные, влияющие на качество ткани; сохранение тканей; процедуры тестирования рецептора эпидермального фактора роста, анапластической лимфомы киназы и протоонкогена 1 ROS, рецепторной тирозинкиназы (ROS1) в легочной ткани и цитологических образцов; а также стандартизированной отчетности и контроля качества (КК). Наконец, был описан оптимальный рабочий процесс.

Результаты. Предлагаемые оптимальные процедуры и рабочие процессы обсуждаются подробно. Широкий консенсус заключался в том, что представленный сложный рабочий процесс может быть эффективно выполнен только междисциплинарным подходом, используя хорошо подготовленную команду.

Выводы Для оптимизации диагностики и лечения пациентов с НМРЛ необходимо установить СОП, адаптируемые к местным условиям. Кроме того, необходима непрерывная система контроля качества и местная многодисциплинарная доска, ориентированная на опухоли.

Это статья открытого доступа, распространяемая в соответствии с лицензией Creative Commons Attribution Non Commercial (CC BY-NC 4.0), которая разрешает другим распространять, ремикшировать, адаптировать, основываться на этой работе не коммерчески и лицензировать свои производные работы на разных при условии, что оригинальная работа должным образом процитирована, а использование является некоммерческим. См .: http://creativecommons.org/licenses/by-nc/4.0/

http://dx.doi.org/10.1136/thoraxjnl-2014-206677

Введение
У большинства пациентов с подозрением на рак легких требуется биопсия ткани для подтверждения диагноза. Многие пациенты представят передовое заболевание, где тестирование мутаций на целевое лечение теперь считается стандартом ухода.

При немелкоклеточном раке легкого (НМРЛ) анализ мутаций рецептора эпидермального фактора роста (EGFR) и инверсий / транслокаций анапластической лимфомы киназы (ALK) является предпосылкой для определения подходящего ингибитора тирозинкиназы, который должен использоваться при целевом лечении, чтобы улучшить результаты лечения и выжить. 1 , 2 Помимо нескольких других целей, которые тестируются в рамках клинических испытаний, прото-онкоген 1, рецепторная тирозинкиназа ROS1 (ROS1), по-видимому, является третьим генетическим изменением, которое должно быть реализовано в ходе обычной процедуры тестирования. 3-5

В настоящее время нет единого европейского консенсуса по этим аспектам. Более того, отсутствует структурированная рекомендация (передовая практика) и обзор для диагностики тканей и молекулярного тестирования в НМРЛ. Для получения наилучших результатов необходимы стандартные рабочие процедуры (SOP) для оптимизации клинической выборки, обработки тканей, тестирования, отчетности, синхронизации и контроля качества (КК). Кроме того, чтобы обеспечить адекватный рабочий процесс, местная междисциплинарная опухолевая доска абсолютно необходима. Соблюдение наилучшей практики молекулярного тестирования НМРЛ жизненно важно для обеспечения точных диагнозов и соответствующих клинических решений. Поэтому европейская междисциплинарная группа рака легких созвала и обсудила эти вышеупомянутые аспекты. В этой статье кратко излагаются их конкретные заявления.

Материалы и методы
Чтобы согласовать рекомендации по отбору проб тканей для диагностики и процедур молекулярного тестирования НМРЛ, группа европейских междисциплинарных экспертов по НМРЛ, созванная в Берлине в ноябре 2013 года. Одна из целей этой деятельности заключалась в сборе информации от всех врачей, участвующих в диагностике и лечении пациентов на важность различных шагов в направлении оптимальной диагностики и лечения. В настоящем документе представлен обзор основных шагов, рекомендованных этой группой. Эксперты были отобраны MD, ET, KMK и FL-R. Процедура отбора основывалась на ряде предыдущих встреч с участием этих лиц, когда обсуждался ряд вопросов, связанных с диагностикой НМРЛ. Эти научно признанные эксперты в этой области были индивидуально приглашены на собрание, чтобы представить свои данные и поделиться своим опытом, с целью получения консенсусной публикации. В начале встречи в Берлине структура и основные темы обсуждались и согласовывались группой. Каждый отдельный участник сделал презентацию группе, состоялось широкое обсуждение, основные проблемы были определены и достигнута консенсусная позиция. Наконец, эксперты согласились написать соответствующий раздел рукописи консенсуса по их конкретной теме, и MD и MvL попросили объединить различные вклады вместе в структурированный, согласованный документ. Затем проект был распространен среди участников для окончательного редактирования и завершения. Заседание финансировалось компанией Pfizer (Европа), но последний не внес вклад в бумажное содержание. структура процесса и основные темы обсуждались и согласовывались группой. Каждый отдельный участник сделал презентацию группе, состоялось широкое обсуждение, основные проблемы были определены и достигнута консенсусная позиция. Наконец, эксперты согласились написать соответствующий раздел рукописи консенсуса по их конкретной теме, и MD и MvL попросили объединить различные вклады вместе в структурированный, согласованный документ. Затем проект был распространен среди участников для окончательного редактирования и завершения. Заседание финансировалось компанией Pfizer (Европа), но последний не внес вклад в бумажное содержание. структура процесса и основные темы обсуждались и согласовывались группой. Каждый отдельный участник сделал презентацию группе, состоялось широкое обсуждение, основные проблемы были определены и достигнута консенсусная позиция. Наконец, эксперты согласились написать соответствующий раздел рукописи консенсуса по их конкретной теме, и MD и MvL попросили объединить различные вклады вместе в структурированный, согласованный документ. Затем проект был распространен среди участников для окончательного редактирования и завершения. Заседание финансировалось компанией Pfizer (Европа), но последний не внес вклад в бумажное содержание. были определены основные проблемы и достигнута консенсусная позиция. Наконец, эксперты согласились написать соответствующий раздел рукописи консенсуса по их конкретной теме, и MD и MvL попросили объединить различные вклады вместе в структурированный, согласованный документ. Затем проект был распространен среди участников для окончательного редактирования и завершения. Заседание финансировалось компанией Pfizer (Европа), но последний не внес вклад в бумажное содержание. были определены основные проблемы и достигнута консенсусная позиция. Наконец, эксперты согласились написать соответствующий раздел рукописи консенсуса по их конкретной теме, и MD и MvL попросили объединить различные вклады вместе в структурированный, согласованный документ. Затем проект был распространен среди участников для окончательного редактирования и завершения. Заседание финансировалось компанией Pfizer (Европа), но последний не внес вклад в бумажное содержание.

Результаты
Диагностика, выборка и постановка ткани: роль грудного хирурга
У большинства пациентов с подозрением на рак легкого требуется диагностика на основе тканей. Цели отбора проб тканей включают подтверждение диагноза (например, аденокарцинома против плоскоклеточной карциномы) и молекулярное тестирование. 6 Индивидуальная помощь пациентам многодисциплинарной командой - наилучшая практика для решения индивидуальных диагностических и терапевтических планов. 7 Предварительные предварительные исследования, такие как КТ и позитронно-эмиссионная томография / КТ, часто помогают вести инвазивный отбор проб. Там, где это возможно, проводится наименее инвазивный метод биопсии.

Дистанционные метастазы, если они доступны, могут быть первым местом пункции или биопсии, поскольку эти ткани могут обеспечить диагностическую и промежуточную информацию (доказательство болезни M1b). Цервикальная медиастиноскопия, торакоскопия и связанные с ней процедуры позволяют проводить биопсию каждой средостенной лимфатической станции (станции 1-9) или очаговое паренхиматозное поражение. Эти процедуры предоставляют большие образцы, но требуют общей анестезии. При последних двух методах ложноотрицательные показатели составляют менее 10%, увеличивая чувствительность используемого метода. 8 , 9 В более сложных случаях торакоскопия также может быть использована для выполнения клиновых иссечений подозрительных конкреций легких или биопсии подозрительных плевральных поражений, которые трудно достичь другим способом.

В каждом центре оценки должен быть оптимизирован точный рабочий процесс для транспортировки образцов с установленным СОП, чтобы сократить время транспортировки диагностическим и молекулярным патологоанатомам.

Резюме
У пациентов, у которых подозревается рак легких, следует получить диагноз ткани.

Случай каждого пациента должен обсуждаться в рамках многопрофильной группы, чтобы обеспечить индивидуальный диагностический и терапевтический план.

Предпочтительным является наименее инвазивный метод биопсии, хотя в некоторых случаях могут потребоваться инвазивные процедуры.

Необходимо создать СОП для транспортировки образцов тканей и биопсий.

Процедуры биопсии и выборки для анализа
Приблизительно 80% пациентов с НМРЛ присутствуют или рецидивы с прогрессирующим заболеванием. Как описано выше, этим пациентам требуются высококвалифицированные диагностические процедуры.

Гибкая видеобронхоскопия
Принимать гистологические биопсии предпочтительнее кистей и цитологических промывок. Когда эндобронхиальная опухоль видна во время гибкой видеобронхоскопии, должен быть получен диагностический выход не менее 85%. 10 Диагностический выход 70% и более должен быть получен, если современные методы наведения используются для диагностики периферической опухоли> размером 20 мм, невидимой во время бронхоскопии, но в непосредственной близости от патентного бронха. Чтобы оптимизировать диагностический выход и позволить подтипирование и генотипирование гистопатологических опухолей, необходимо получить как минимум пять биопсий эндобронхиальных / трансбронхиальных щипцов. 11 , 12Необходимо дополнительно провести пять биопсий бронхиальных щипцов, чтобы максимизировать объем ткани для фенотипирования и генотипирования НМРЛ. Альтернативно, во время гибкой бронхоскопии можно принимать две криобиопии. Эндобронхиальный ультразвук (EBUS) с асбестом трансбронхиальной иглы с использованием иглы 21-22 G имеет диагностический выход по крайней мере на 90% в увеличенных или объемных лимфатических узлах. Ультрасонография пищевода способна достигать станций 8 и 9, а также может проникать в левую надпочечниковую железу, левую долину печени и лимфоузлы голени. Рекомендуется, по меньшей мере, четыре прохода аспирации иглы на целевое поражение, чтобы обеспечить достаточную ткань для генотипирования. 13

В идеале легочный врач или рентгенолог, выполняющий процедуру биопсии, аликвотируют различные биопсии в лаборатории в отдельных контейнерах.

Подкожная биопсия с радиологией
Биопсия коаксиального сердечника с КТ-контролем предпочтительнее по сравнению с аспирационной цитологией, когда это возможно, поскольку она позволяет получать множественные и более крупные образцы с помощью одной проколы. Тщательный выбор случая и технические соображения необходимы, чтобы увеличить диагностическую отдачу и избежать ненужных осложнений. 14

Диагностический выход не менее 90% должен быть получен, когда целевое поражение до биопсии находится вблизи стенки грудной клетки и> 15 мм. 15Рекомендуется использовать, по крайней мере, две основные биопсии иглы, используя иглу 18-20 G. Чтобы максимизировать объем ткани для гистологического подтипирования и генотипирования, можно было бы рассмотреть 3-6 основных биопсий иглы, если безопасность процедуры может быть гарантирована. В зависимости от местной экспертизы и наличия методов, из первичной опухоли или метастатического участка (плевры, печени, кости, надпочечников, периферических узловых метастазов и т. Д.) Может проводиться КТ или ультразвуковая биопсия с чрескожной сердцевиной с ультразвуковым контролем. Наиболее частыми осложнениями являются пневмоторакс и кровоизлияние, хотя они, как правило, мало беспокоят. Только 1-4% случаев пневмоторакса требуют размещения трубки. Воздушная эмболия и посев опухолей крайне редки.

Резюме
Необходимо взять по крайней мере пять биопсий эндобронхиальных / трансбронхиальных щипцов; чтобы максимизировать объем ткани, можно было бы рассмотреть еще пять биопсий щипцов или две криобиопии.

Рекомендуется, по крайней мере, четыре EBUS / эндоскопическая аспирация ультразвуковой иглы на целевое поражение.

Следует взять по крайней мере две чрескожные биопсии иглы иглы с использованием иглы 18-20 г; чтобы максимизировать объем ткани, можно было рассмотреть 3-6 основных биопсий иглы.

Обработка ткани (макроскопия)
Биопсии немедленно переносятся в лаборатории (институты патологии), фиксируются формалином и внедряются в парафин. Перед фиксацией и встраиванием оперативный материал (например, лобэктомия) изначально обрабатывается макроскопически (документация и грубое разделение) после стандартизованного протокола. 16 Хилус и край ткани (последний в зависимости от процедуры операции) должны быть приняты, чтобы рассказать о состоянии R (esection). Рабочий материал разрезается на секции (толщина 5-10 мм), и опухоль измеряется, поскольку это будет классифицировать стадию pT. 17Измерение также включает расстояние от опухоли до полей резекции; кроме того, необходимо зарегистрировать проникновение плевры. В общей сложности 3-5 участков опухоли, а также дополнительный репрезентативный участок неопухолевой ткани. Малые опухоли должны быть полностью внедрены.

Преаналитические переменные и факторы, влияющие на качество биопсий и хирургических образцов
Прежде чем патологоанатом сможет обрабатывать хирургические образцы и биопсии, необходимо рассмотреть преаналитические переменные, влияющие на качество выборки.

Минимальное количество ткани / клеток, необходимое для надежного анализа
Некоторые иммуногистохимические маркеры могут нуждаться в анализе для подтверждения и подтипа НМРЛ. 18 Требуется дополнительный материал, если планируется проведение ряда тестов в контексте персонализированной медицины с использованием иммуногистохимии (IHC), гибридизации in situ (ISH) или методов секвенирования. Для этих процедур требуется достаточный материал хорошего качества. 19 В большинстве случаев, особенно для пациентов с распространенным раком легкого, диагностический материал может быть редким, содержащим только небольшое количество опухолевых клеток, на которых должны выполняться все диагностические тесты. Небольшие образцы биопсии с небольшим количеством опухолевых клеток могут только диагностировать и классифицировать опухолевый тип (например, аденокарцинома), но могут быть нарушены дополнительные молекулярные тесты.

Преаналитические соображения
Для стандартизации обработки резекционных материалов можно было бы рассмотреть вопрос о сохранении вакуума. 20 Сразу после удаления материал может быть сохранен путем герметизации под вакуумом в специальных пластиковых пакетах и ​​помещения его в контролируемую среду (4 ° C). Важно, чтобы эти процедуры проводились стандартизированным образом.

Теплый и холодный период ишемии должен быть как можно короче. Возможно, важно регистрировать время ишемии, поскольку это может повлиять на последующие анализы. Эта «временная задержка» между захватом ткани и фиксацией зависит от температуры окружающей среды и должна быть меньше 30 мин. В общем, рекомендуется последовательный период фиксации в буферизованном формалине за 6-48 ч перед введением парафина (в зависимости от объема материала). Это позволит обеспечить адекватное качество ДНК, и большинство антигенов, детектируемых IHC, выживут. Хотя РНК более лабильна и быстро ухудшается, последние количественные тесты ПЦР в реальном времени могут анализировать РНК в образцах с фиксированным формалином, в парафине (FFPE) (например, в анализе рака молочной железы EndoPredict ). 21 Другие фиксаторы, такие как буферный агент, защищенный буфером Hepes-глутаминовой кислоты (HOPE), FineFix и алкоголь, не оказались выше буферизованного формалина и не нашли широкого признания.

Организация и оптимизация секционирования
Чтобы максимизировать доступность тканей, можно использовать две стратегии. Первое - выполнить минимально инвазивное секционирование для первоначального взгляда и предварительный диагноз - подход «прикосновения и ходьбы». Это значительно отличается от стандартного метода, применяемого большинством техников, которые обучены разрезать глубоко в блок, чтобы убедиться, что наибольший диаметр биопсии находится на начальных слайдах. Другая стратегия заключается в разрезании нескольких (приблизительно 20) неокрашенных разделов и их хранении до тех пор, пока не будет сделан предварительный диагноз и не будет запрошено вспомогательное тестирование. Резку следует выполнять только самым опытным специалистам, используя микротомы, оборудованные слайдами «водопада», чтобы использовать каждую секцию. Ультратонкие секции (приблизительно 2 мкм) превосходны для рутинного окрашивания и IHC. В заключение,

Для достижения качественного молекулярного тестирования важно, чтобы патологоанатом маркировал наиболее подходящую область опухоли на слайде, чтобы оптимальное содержание опухоли было экстрагировано из материала, содержащего парафин. 5 Наиболее адекватной процедурой является ручная микродиссекция ( рисунок 1 ). Если доступно несколько блоков ткани, следует выбрать область опухоли с наименьшим количеством некроза, крови, слизи или воспаления. Важное значение имеет также количественное соотношение опухолевых клеток с неопухолевыми клетками; если возможно, минимум 20-30% опухолевых клеток должны присутствовать в материалах, проверенных на генетические изменения, чтобы минимизировать ложноотрицательные результаты.

Процедуры тестирования для определения статуса EGFR и ALK в легочной ткани
Мутации в гене EGFR встречаются во внутриклеточном домене, в частности в тирозинкиназном домене, примерно в 7% случаев рестрикции NSCLC и 13% аденокарцином. 25 Исключения в экзоне 19 и точечной мутации L858R в экзоне 21 являются наиболее частыми мутациями. Соответствующие методы для обнаружения мутаций EGFR представляют собой Sanger, пиросеквенирование и последовательность секвенирования следующего поколения (NGS) (зависимые от платформы).

Доступны несколько способов обнаружения перегруппировок гена ALK, включая FISH, IHC, обратную транскриптазу (RT) -PCR и NGS. 19 В США ALK FISH - это метод выбора, в то время как в Европе одобрение ALK-положительного рака легких также позволяет проводить другие проверенные ALK тесты. 19

В настоящее время три антитела, ALK1, 5A4 и D5F3, были протестированы на ALK IHC-положительный рак легкого, при этом лучшие результаты были получены 5A4 и D5F3. 19 Существует высокая корреляция между FISH и IHC, хотя сообщалось о некоторых несоответствующих случаях. 19 , 26

Существует два подхода RT-PCR для тестирования ALK. Один использует зонды для обоих генов слияния (ALK и EML4 / KIF5B / HIP133), 27-30, в то время как другой сравнивает различные уровни амплификации небольших продуктов ПЦР (5 'и 3'-части транскриптов ALK) на гене ALK (партнер по слиянию независимый). 31 , 32 Первый подход имеет чувствительность приблизительно 90% (в зависимости от охвата партнеров по слиянию), тогда как теоретически последний подход имеет 100% -ную чувствительность. Существуют различные механизмы резистентности в раке легкого с перегруппировкой гена ALK, что свидетельствует о необходимости отбора проб тканей перед принятием новых решений о лечении. 33 , 34

Резюме
Статус EGFR и ALK должен определяться в локально продвинутых / метастазируемых аденокарциномах легких для прогнозирования и лечения.

При рецидивирующих опухолях и опухолях, обработанных с помощью EGFR-таргетных или ALK-таргетных терапий, вновь растущие поражения должны быть повторно биопсированы и протестированы для определения механизмов резистентности, возможно, выявления других вариантов лечения.

Анализ ALK в цитологических образцах
До 40% всех раковых заболеваний легких диагностируются цитологией без одновременного биопсийного материала, что требует прогностического маркерного тестирования цитологических образцов. Первоначальные проблемы и предрассудки в отношении цитологического предсказательного маркерного тестирования при раке легкого исчезли, и в настоящее время широко признано, что цитологические образцы пригодны для анализа прогностического маркера на основе ПЦР или на основе FISH. Цитологическая диагностика прямо упоминается в рекомендациях. 2 , 18 , 19

Цитологические процедуры и преаналитики
Цитологическая диагностика рака легких обычно основана на EBUS-тонкой аспирации игл (FNA), бронхиальной цитологии, плевральных выпотах и ​​FNA от отдаленных метастазов. Присутствие цитопатолога или обученного цитотехника во время процедуры EBUS-FNA стало стандартом в некоторых учреждениях, чтобы обеспечить соответствующее количество опухолевых клеток в образце. Блоки клеток FFPE являются предпочтительным методом обработки цитологических образцов во многих лабораториях, так как они могут обрабатываться как гистологические образцы и обеспечивать долгосрочное сохранение белков. Тем не менее, блоки клеток не всегда доступны, и значительная часть клеточных блоков содержит недостаточные раковые клетки для молекулярного анализа. 35Кроме того, дифференцирование опухолевых клеток из соседних реактивных клеток в клеточных блоках является более сложным, чем в обычной цитологии, особенно во время анализа FISH. В сухих или сухих цитологических образцах ДНК качество ДНК лучше, чем у фиксации формальдегида, что приводит к сшивке и химической модификации нуклеотидов. Это объясняет высокую степень успеха (около 100%) для анализа ALK FISH в традиционной цитологии и показатель отказов до 19% для гистологических образцов, о которых сообщает Savic et al . 36

Анализ ALK FISH в цитологии
FISH - это надежная технология, применимая практически ко всем типам и форматам цитологических образцов, включая обычные мазки, цитоспины или препараты на жидкой основе. Рекомендуется использовать адгезивные и положительно заряженные слайды для улучшения сцепления клеток и предотвращения их плавания во время технических процедур FISH. FISH одинаково хорошо работает на неокрашенных образцах, а также окрашенных с помощью Papanicolaou, H & E или May-Grünwald-Giemsa; был опубликован соответствующий протокол. 2

Точное перемещение опухолевых клеток с использованием автоматизированного этапа значительно облегчает оценку и обзор FISH, особенно в случаях с низкой долей опухолевых клеток на слайде. 26

ALK IHC в цитологии
ALK IHC является перспективным методом предварительного отбора цитологических образцов для тестирования FISH и может даже исключить необходимость анализа FISH. В недавнем исследовании ALK IHC с использованием антитела 5A4 точность обнаружения ALK на цитологических слайдах, окрашенных в Папаниколау, была высокой, с чувствительностью и специфичностью почти на 100% по сравнению с ALK FISH. 37 ALK IHC цитологических образцов также работает с другими подходящими антителами (например, D5F3) и иммуноактивными веществами при условии разработки соответствующих протоколов. Для клеточных блоков могут применяться существующие протоколы и анализы для ALK IHC гистологических образцов.

Резюме
Гистологические и цитологические образцы следует рассмотреть совместно, чтобы выбрать наиболее подходящие образцы для анализа биомаркеров.

Анализ ALK (IHC и FISH) применим как к цитоспинам / мазкам, так и к клеточным блокам.

Анализ ALK цитоспинов и образцов на жидкой основе требует различных технических протоколов для тех, которые используются с клеточными блоками и гистологией.

Отчетность по результатам тестирования
Цель доклада о молекулярной патологии заключается в том, чтобы четко сообщать результаты клиницистам на языке, который понятен онкологу или коллеге-полному патологу. Любые ограничения и неопределенности в результатах теста должны быть явно сообщены. Существует несколько опубликованных рекомендаций о том, как отформатировать отчеты о молекулярных тестах в целом и тестирование НМРЛ в частности; здесь мы сосредоточимся на интегрированных молекулярных отчетах, написанных патологоанатомом, и важных данных, которые должны быть включены в соответствующие разделы отчета об испытаниях.

Интегрированные (комбинированные) молекулярные отчеты, написанные патологом
Если молекулярное предсказательное тестирование проводится в качестве внутреннего рефлекторного теста, результаты предпочтительно следует сообщать в качестве добавления к исходному отчету, а не как отдельный отчет. В идеале результаты и интерпретации должны быть максимально интегрированы и записаны патологоанатом.

Преаналитический раздел
Важные параметры, такие как время холодной ишемии, время фиксации и фиксации, необходимо сообщать. Если проводится обогащение опухолевых клеток, следует определить метод вскрытия (например, микродиссекция лазерного захвата, ручное микроскопическое, ручное без микроскопического, тканевого ядра или цельной секции). Должно быть указано окончательное содержание опухолевых клеток, выраженное в процентах от общего количества клеток / ядер и количества ДНК. Выводы, такие как обширный некроз, воспаление, пигментация или пограничное содержание опухолевых клеток, могут быть выделены. Важным этапом управления является проверка последней секции после того, как материал, необходимый для молекулярного анализа, был разрезан.

Раздел результатов
Для клинически значимых мутаций должны быть представлены формальные обозначения в соответствии с номенклатурой общества изменения генома человека вместе с более разговорной локально приемлемой номенклатурой. Необходимо сообщать о единичных нуклеотидных полиморфизмах и вариантах неопределенного клинического значения. Хотя Международная система цитогенетической номенклатуры может использоваться для описания хромосомных структурных изменений (например, транслокаций и амплификаций), многие онкологи и патологоанатомы не знакомы с этой системой, а также требуют терминологии в общем использовании. Для тестов на основе ISH необходимо указать количество проанализированных ячеек и количество и процент положительных событий. Для мультиплексированных анализов или результатов NGS рекомендуется использовать табличный формат. Неконвертируемые результаты испытаний должны сообщаться как таковые и причина отказа,

Интерпретация (комментарий)
В этот раздел следует включить утверждение о вероятности заболевания раком, отвечающего или направленного против конкретной целевой терапии.

Технический раздел
Должна быть предоставлена ​​достаточная техническая информация, позволяющая другому молекулярному патологу понять, как было выполнено тестирование. Должны быть указаны известные ограничения тестов, и если публикуются положительные и отрицательные предсказательные значения, их нужно объявить. Статус проверки (IVD; CE, FDA) и аккредитации (ISO; CAP) каждого теста передает важную информацию.

Резюме
Молекулярные данные испытаний, представленные патологоанатомом и интегрированные в качестве дополнения к оригинальным отчетам, представляют собой оптимальное решение.

Документация критических преаналитических факторов, таких как холодная ишемия и время фиксации, представляет собой важный первый шаг в достижении лучшего контроля над этими факторами.

Необходима передача результатов в соответствии с установленными международными консенсус-системами.

Сроки тестирования и отчетности
Все больше внимания уделяется сокращению интервала между пациентами, которые направляются на специализированную помощь, и время начала лечения, так как это может повлиять на прогноз. 38 Как правило, клиницисты ожидают увидеть окончательный протокол молекулярных испытаний в течение пяти рабочих дней после того, как лаборатория получит образец. После подтвержденного диагноза НМРЛ время передачи между отделами и начало молекулярного тестирования должно быть сведено к минимуму (<24 ч). Если образцы ткани необходимо отправить во внешнюю лабораторию для молекулярного тестирования, следует установить процедуры, чтобы неокрашенные участки могли быть отправлены по почте в течение трех рабочих дней после получения запроса или установления окончательного диагноза, если существует протокол проверки рефлекса. Здесь мы обсудим соответствующие аспекты времени молекулярных испытаний и отчетов об испытаниях.

Предварительный выбор подходящего материала для испытаний в лаборатории обычной патологии
Всякий раз, когда диагноз НМРЛ производится из цитологических, биопсийных или хирургических образцов, в разделе отчета следует указать, какой слайд или блок наиболее подходят для вспомогательного молекулярного тестирования. В отчете должно быть указано четкое указание оптимальной области опухоли на выбранном слайде и оценка содержания опухолевых клеток.

Предопределенные панели и алгоритмы тестирования
Многодисциплинарная группа должна выносить рекомендации по тест-панели для НМРЛ. Консенсусное решение для рефлекторного предварительного тестирования при первоначальной диагностике НМРЛ является оптимальным. Рекомендуется параллельное тестирование с использованием методов мультиплексирования или NGS. 39

Ранняя точка запуска
Прогностическое молекулярное тестирование должно быть начато, когда первые секции H и E подтверждают вероятный НМРЛ.

Цифровая патология
Цифровая патология имеет большие перспективы для сокращения времени обработки и выбора наиболее подходящих тканей для анализа. Молекулярный патологоанатом также может решить, нужно ли использовать методы обогащения опухолевых клеток, такие как микродиссекция; если да, то области, представляющие интерес, могут быть указаны в цифровом изображении.

СОП, включая вопросы секретариата
Чтобы сохранить время подачи заявок на формы заявок, заявки на участие в опросах и сообщить об этом минимально, очень важно создать СОП, в который входят секретарские сотрудники. Необходимы простые меры, такие как формы запроса на открытие, адресованные отдельным врачам, и планирование молекулярного патологоанатома для приоритетного обращения.

Электронные стандартные отчеты и сети LIS-HIS
Использование современных лабораторных информационных систем (LIS) со встроенными синоптическими генераторами отчетов для интеллектуального молекулярного тестирования в NSCLC значительно сократит время обработки. Хорошая информационная система больницы (HIS), связанная со всеми поставщиками региональных услуг и должным образом связанная с LIS, должна гарантировать, что результаты будут переданы врачу пациента сразу после подписания отчета.

Резюме
Рекомендуются предопределенные тестовые панели и алгоритмы, включая рефлекторное и параллельное тестирование, согласованное междисциплинарной командой.

Четкая индикация наиболее подходящего слайда или блока для прогнозирующего молекулярного тестирования и характеристики содержания опухолевых клеток должна быть включена в стандартный отчет о хирургической патологии.

Использование цифровой патологии для выбора подходящего тестового материала из цифрового архива и выбора области для обогащения опухолевых клеток сокращает время и затраты на обработку.

Необходимо создать SOP, в том числе секретарское оформление бланков заявок и заявок на образцы.

Внешняя оценка качества / КК
Внешняя оценка качества / КК на европейском уровне
Внешняя оценка качества (EQA) - это систематический процесс оценки диагностических и прогностических тестов, когда ряд тестовых образцов распределяется между участвующими центрами и анализируются результаты последующих испытаний. Целью является достижение высокого уровня точности и воспроизводимости в разных лабораториях. Достижение этой цели имеет жизненно важное значение для обеспечения эффективного сопоставления глобальных методов лечения, особенно в эпоху персонализированной терапии.

Программы EQA от различных организаций были созданы с начала молекулярной диагностики. Для прогнозирующего тестирования в НМРЛ были опубликованы отчеты для мутационного анализа EGFR 40-42 и KRAS 42 и ALK. 43 , 44 В последнее время были введены руководящие принципы стандартизации схем EQA. 45

EQA / QC на национальном уровне
Инициатива QuIP («Qualitätssicherungs-Initiative Pathologie») в Германии, Швейцарии и Австрии является примером КК на национальном уровне. Чтобы определить учреждения, способные обеспечить высококачественное молекулярное тестирование, QuIP организует процедуры EQAs для различных диагностических приложений. До сих пор в Германии, Швейцарии и Австрии были зачислены два ALK-QC (на основе ISH): первое было выполнено в конце 2012 года; 60,3% (32/53) участвующих институтов прошли EQA и были сертифицированы для тестирования ALK. 43Второй ALK-QC состоялся в начале 2014 года; в этой программе в общей сложности 92,5% (37/40) участвующих институтов прошли EQA, продемонстрировав успешную кривую обучения. EQAs могут также помочь получить опыт в потенциальных дополнительных методах тестирования: ALK IHC был выделен как эффективный метод для многоцентрового приложения, если его тщательно проверить. 39 , 43 , 44

В июне 2014 года совместное соглашение было подписано Немецким обществом патологии, Ассоциацией немецких патологов и Европейским обществом патологии. Каждая организация принимает процесс оценки качества другого, и соответственно будут подписаны официальные документы (например, сертификация).

Рекомендации по КК на национальном / европейском уровне
Достаточная производительность в схемах EQA имеет решающее значение для сравнения глобальных прогнозирующих исследований биомаркеров.

Программы контроля качества (EQA) на национальном и / или европейском уровне направлены на обеспечение высокого уровня точности и стандартизации в прогнозировании молекулярного тестирования.

Институты патологии должны регулярно участвовать, чтобы оставаться сертифицированными в рамках программ EQA.

Только сертифицированные учреждения должны выполнять прогностические и прогностические тесты.

Неоднородность опухоли
Опухолевая гетерогенность - проблема, о которой нужно знать, особенно в контексте молекулярной диагностики. Что касается раковой ячеистой карциномы почек (RCC), то это было детально исследовано Суонтоном и коллегами, показывая, что отдельные районы RCCs с различными частотами мутаций, предполагая концепцию основных мутаций (раннее развитие) и субклональных мутаций (позднее развитие). Это может спровоцировать, что биопсии не представляют собой репрезентативного изображения опухоли (то же самое можно сказать и о метастазировании). 46 , 47

Что касается рака легких, эти аспекты были обсуждены для EGFR: время до прогрессирования заболевания и общая выживаемость после лечения гефитинибом были значительно короче у пациентов с гетерогенностью EGFR. 48

Что касается ALK, Camidge и коллеги показали различное количество FISH-положительных опухолевых клеток в пределах одной опухоли. Однако они обсуждали это скорее из-за методологических, а не биологических причин. 49

Кроме того, было показано, что так называемые пограничные случаи с положительной реакцией РШШ вокруг обрезания 15% показали экспрессию ALK-белка по IHC почти во всех образцах опухолей. 22 Подводя итог, роль внутрипузырной (пространственной) гетерогенности является растущей концепцией, которую необходимо учитывать, особенно при сравнении биопсии и резекции, а также первичного сайта и метастазов. Предстоящие исследования на основе NGS могут помочь в дальнейшем прояснить эти аспекты и дать ответ на вопрос, в какой степени произвольные результаты обусловлены биологическими и / или методологическими причинами.

Выводы
Патобиологическое понимание, диагностическая точность и варианты лечения НМРЛ быстро развиваются, что приводит к улучшению результатов для многих пациентов. Эта быстрая эволюция обусловлена ​​новой эрой молекулярных целевых терапий с ингибиторами киназы, а также недавними изменениями в процессе лечения пациентов, в частности:

Лучшая клиническая диагностика

Уточненные методы отбора проб

Улучшенные преаналитические показатели обработки тканей

Гораздо более точные гистологические диагнозы в сочетании с

Новые анализы молекулярной патологии на основе ткани или цитологии

Стандартизованная отчетность и

Непрерывный внешний QC.

Чтобы объединить все эти факторы и повысить их эффективность, многодисциплинарные группы, состоящие из персонала, имеющего опыт в различных областях лечения рака, являются существенными и могут быть ключом к дальнейшим преимуществам. Таким образом, пациентов следует лечить только в комплексных онкологических центрах, где эти предпосылки существуют.

Вернуться в «Рак легких»

Кто сейчас на форуме (по активности за 5 минут)

Сейчас этот раздел просматривают: 1 гость