Рекомендации, основанные на фактических данных, по оптимизации скорости обнаружения аденомы колоноскопии

Описание: Разновидности аденом, способы профилактики и лечения

Мария F
Мария F
Репутация: 1
С нами: 6 месяцев 21 день

Сообщение #1 Мария » 26.02.2018, 20:49

Колоректальный рак является одной из трех наиболее частых причин смертей от рака у мужчин и женщин в Европе и Северной Америке. Диагностика и резекция аденомы убедительно продемонстрировала свою полезность в снижении заболеваемости колоректальным раком. Поэтому колоноскопия теперь является золотым стандартом для скрининга колоректального рака. Но также известно, что эффективность колоноскопии варьируется у эндоскопистов. Среди различных показателей качества наиболее часто используется показатель обнаружения аденомы (ADR), который представляет собой процент пациентов с средним риском для колоректального рака, у которых обнаружена по крайней мере одна аденома или аденокарцинома во время скринирующей колоноскопии. Имеются убедительные доказательства, подтверждающие обратную корреляцию между ADR и интервальным колоректальным раком (рак, обнаруженный после скрининга колоноскопии). Многие факторы, такие как качество подготовки преколоноскопии, дополнительные наблюдатели, маневры с эндоскопом (второй взгляд, ретрофлексия, инфляция воды, а не воздух), время, проведенное во время снятия, изменение положения пациента, устройства сгибания сгибания, новые методы визуализации или эндоскопии и использование внутривенных или через объем распыляемых лекарств, были изучены и разработаны с целью увеличения ДОПОГ. В этих обзорах обсуждаются эти факторы и текущие данные, чтобы «видеть лучше» в двоеточии и оптимизировать ДОПОГ. были изучены и разработаны с целью увеличения ДОПОГ. В этих обзорах обсуждаются эти факторы и текущие данные, чтобы «видеть лучше» в двоеточии и оптимизировать ДОПОГ. были изучены и разработаны с целью увеличения ДОПОГ. В этих обзорах обсуждаются эти факторы и текущие данные, чтобы «видеть лучше» в двоеточии и оптимизировать ДОПОГ.

Концентрат сердечника: резекция аденомы продемонстрировала свою полезность в уменьшении заболеваемости колоректальным раком, а колоноскопия стала золотым стандартом для скрининга. Тем не менее мы также понимаем, что колоноскопия не предшествует самому раку, но «качественная колоноскопия». Частота обнаружения аденомы является самым важным параметром качества, который обратно коррелирует с появлением колоректального рака после колоноскопии. Поэтому мы провели современный обзор литературы по различным факторам, которые могут оказать влияние на скорость обнаружения аденомы. Мы критически пересматриваем доказательства и приводим некоторые важные моменты для обсуждения.
Колоректальный рак (CRC) является третьей наиболее частой причиной смерти от рака у мужчин и женщин в Соединенных Штатах и Канаде, а второй в Европе [ 1 - 3 ]. Попытки снизить смертность за счет улучшения первичной профилактики и лечения, связанного с продолжительностью жизни, были разочаровывающими. Поэтому последние усилия были в основном сосредоточены на скрининге (вторичной профилактике), в надежде, что обнаружение этих новообразований на достаточно ранней стадии будет целебным. Скрининг представляет собой особенно теоретически привлекательную концепцию с колоректальными новообразованиями, поскольку имеются значительные доказательства того, что аденоматозные полипы поддаются эндоскопической резекции рака предстательной железы и что полипэктомия снижает вероятность рака [ 4]. В соответствии с этими данными проводятся рандомизированные исследования скрининговых программ с фекальной оккультной кровью, демонстрирующие, что такое скрининг снижает смертность от колоректального рака [ 5 ]. В этих исследованиях колоноскопия следует, если даже один образец стула положителен для оккультной крови. Это привело к усилению принятия колоректального рака, особенно в Соединенных Штатах. Такой скрининг связан с удовлетворительным снижением случаев колоректального рака [ 6]. Несколько парадоксально, примерно в то же время, когда показано, что скрининг на колоректальный рак был успешным, появилось множество сообщений, описывающих удивительно высокую частоту случаев колоноскопии при раке, особенно в восходящей ободочной кишке. Например, ретроспективное исследование, проведенное на основе популяции из Онтарио, сообщило о 4% -ной частоте раннего одностороннего рака толстой кишки [ 7 ]. Инициативы по повышению качества колоноскопии не позволяют сосредоточиться на показателях выявления рака, потому что рак так необычно обнаруживается при колоноскопии, но выясняется, что показатели обнаружения аденомы (ADR - доля скрининга колоноскопии в популяции среднего риска, в которой обнаружена хотя бы одна аденома) коррелируют обратно с интервалом CRC (CRC после колоноскопии) и теоретически также с более низкой будущей смертностью от колоректального рака [8 ]. Именно по этим причинам ADR все чаще используются для оценки качества колоноскопии. В настоящее время ASGE рекомендует нацелить на ДОПОГ 30% у мужчин, 20% у женщин, главным образом на большом исследовании, подтверждающем, что такие показатели обнаружения коррелируют с низким риском развития рака после скрининга колоноскопии [ 9 , 10 ]. Исключительно из-за трудностей при сборе данных о патологии иногда используется показатель обнаружения полипов (PDR) в качестве суррогатного маркера для ADR [ 11 ].

При обсуждении ДОПОГ необходимо учитывать три оговорки. Во-первых, большинство исследований проводилось у пациентов, подвергшихся колоноскопии, для различных показаний, таких как диарея и боль в животе, а не только для скрининга, поэтому, поскольку знаменатель варьируется среди отчетов, можно ожидать, что ДОПОГ будет переменной. Во-вторых, только потому, что высокий ADR коррелирует с более низкой частотой интервальных CRC, не обязательно следует, что увеличение ADR увеличит скорость обнаружения рака: взаимосвязь между ними может быть более сложной, чем причинность. Увеличение скорости обнаружения аденомы, особенно тех, что имеют диаметр менее 1 см, еще не показано, уменьшает интервальные раковые образования. Например, может быть, что частично резецированные аденомы или пропущенные аденомы отвечают за некоторые интервальные раковые заболевания.

Большинство эндоскопистов считают неопровержимым, что адекватная очистка толстой кишки является необходимым условием для удовлетворительного ДОПОГ. Помимо этого, однако, литература дает только минимальные рекомендации по выбору среди множества рецептур, доступных для подготовки колоноскопии. С другой стороны, четыре принципа были настолько четко установлены, что они закреплены в качестве консенсусных рекомендаций [ 12 ]. Во-первых, доказательство, благоприятствующее препарату с разделенной дозой, является ошеломляющим: вторая («расщепленная») доза препарата начинается не ранее, чем за 8 ч до процедуры и заканчивается не позднее, чем за 2 ч до того, как колоноскопия настоятельно рекомендуется Американским обществом желудочно-кишечного тракта Эндоскопия (ASGE), Европейское общество эндопротезирования желудочно-кишечного тракта (ESGE) и Целевая группа США по множественному обществу по колоректальному раку [12 - 14]. Полная подготовка в день колоноскопии приемлема для дневных процедур. Во-вторых, каждая попытка должна быть сделана для индивидуализации: например, пикосульфат натрия / цитрат магния для пациентов, которые уделяют приоритетное внимание мягкости, раствору полиэтиленгликоля-электролита, если скорость является главной целью, сочетание полиэтиленгликоль-аскорбиновая кислота, если желательны небольшие объемы. В-третьих, рекомендуется использовать диету с низким содержанием остатков до колоноскопии. В-четвертых, подготовка идеально обсуждается с пациентом вместе с письменными инструкциями, и неизбежно это неприятно, но необходимо подчеркнуть. Это особенно важно в отношении сопутствующих заболеваний, пожилых людей, если существует история запора или других факторов риска для неадекватной подготовки. Удовлетворительная подготовка кишечника, позволяющая выявлять повреждения более 5 мм,14 ].

Несколько исследований, включая метаанализ, показали, что адекватное очищение кишечника связано с более высоким ADR [ 15 , 16 ], соизмеримым с клиническим опытом. Например, одно проспективное исследование с тандемной колоноскопией в течение 3 мес у пациентов с по меньшей мере одной аденомой, превышающей 5 мм, показало, что у пациентов с плохим или недостаточным качеством подготовки кишечника была более чем трехкратная аденома (AMR), чем у пациентов с адекватным подготовка [ 17 ]. Еще одно ретроспективное исследование показало, что AMR составляет 42% (27% при поражениях, равных или превышающих 10 мм) у пациентов с плохими или доброкачественными препаратами кишечника при индексной колоноскопии, у которых была новая колоноскопия с хорошей подготовкой в ​​течение 3 лет [ 18 ].

Тем не менее , на удивление существует значительный объем данных, даже рандомизированных контролируемых исследований (РКИ), в противном случае , чтобы продемонстрировать какой - либо существенной разницы в ADR среди пациентов с препаратами варьировались от справедливо отлично [ 16 , 19 - 21 ] с общим ADR в исследуемых группах колебалось от 22% до более чем 50%. В одном недавнем ретроспективном исследовании с интригующим названием «хорошо лучше, чем отлично» сообщалось о значительно более высоком уровне обнаружения полипов у пациентов со справедливым или хорошим качеством препаратов против тех, у кого отличная подготовка [ 22]. Хотя разница не была значительной для ДОПОГ, было указано, что, возможно, когда очистка толстой кишки является субоптимальной, дополнительное время, затрачиваемое эндоскопистом на промывание толстой кишки, облегчает распознавание повреждений. Однако ретроспективный дизайн этого исследования, низкий показатель очистки кишечника в базах данных (49% и 19,2% в двух используемых) и отсутствие данных о времени вывода ограничивают его выводы.

Время вывода
Кто предположил бы на заре колоноскопии, что было бы более сложно охватить от слепой кишки к прямой кишке, а не наоборот , или что замедление в эндоскопической единице увеличило бы урожайность? Но это то, что показывают данные. Первоначальная озабоченность по поводу пропущенных поражений была сосредоточена на проблемах при достижении слепой кишки и на длительный период времени, необходимый для этого результата. Тем не менее, в более свежих отчетах описывается вероятность успеха более 90% в интубации цекалов полными эндокринологами, обычно в течение нескольких минут [ 23 ]. Напротив, время отмены значительно варьируется между эндоскопистами, и основная часть данных демонстрирует обратную корреляцию между скоростью обнаружения аденомы и временем отмены [ 24]. Это может быть скорее ассоциация, чем причинно-следственная связь. Другими словами, ассоциация может просто отражать увеличение времени, требуемого добросовестными наблюдателями, для визуализации повреждений слизистой оболочки, предполагающих, что простое увеличение времени отмены недостаточно для увеличения ДОПОГ. Несомненно, время вывода необходимо потратить продуктивно, с визуальной визуализацией, вращением эндоскопа, чтобы увидеть всю окружность толстой кишки, а также агрессивную стирку и всасывание для удаления обломков. То, что это требует времени, не удивительно. Но то, что является просвещением в литературе, заключается в том, что визуализация слизистой оболочки лучше всего делать при снятии, а во-вторых, что в среднем для этого требуется 6-9 минут. По крайней мере, одно исследование сообщило, что время отмены 9 мин увеличивает ADR по сравнению с 6 мин [ 25], хотя это было основано на реестре не перспективных данных. Также интересно, что не все эндоскописты требуют этого много времени: многие из них имеют приемлемый ADR с более коротким временем вывода. По крайней мере, два исследования не обнаружили никакой связи между ДОПОГ и временем вывода [ 26 , 27 ].

Rex и др. [ 28 ] подчеркивают, что время вывода - это измерение процесса в отличие от ADR, которое является измерением результатов. Это означает, что просто документирование длительного времени вывода менее предпочтительным, чем измерение качества, чем ADR. Вместо этого время вывода лучше всего рассматривать как один из компонентов учебной программы, чтобы помочь менее успешным эндоскопистам достичь приемлемых ADR [ 23 ].

Визуализация правой кишки
Большинство пропущенных раков находятся в правой толстой кишке [ 7 ]. Хотя это может быть связано с факторами, не связанными с визуализацией слизистой оболочки, такими как более агрессивная биология правосторонних противлевые односторонние новообразования, относительно более удерживаемый стул / остаток, приводящий к более низкому распознаванию аденомы, или к большей части неполностью резецированных полипов, большинство анализов указывают на то, что главная причина заключается в том, что поражения в восходящей ободочной кишке трудно распознать даже тогда, когда кишечник хорошо очищено. Это, скорее всего, потому, что правосторонние полипы, как правило, представляют собой сидячую аортальную аденому / полипы, плоские, иногда едва различимые, но имеющие потенциал для развития рака. К сложным вопросам дополнительно относится изучение полипов, наблюдавшихся при колонографии ЦКТ, не признанных при первоначальной колоноскопии, но оцениваемых (только), когда сайт поражения на КТ был описан эндоскопию («сегментное несвязывание») [ 29] сообщает, что наиболее частая локация пропущенных поражений находится на проксимальной стороне слизистых складок, особенно сложных для оптических эндоскопов, чтобы визуализировать. Таким образом, неудивительно, что значительное внимание уделялось увеличению распознавания полипов в восходящей ободочной кишке. Ключевым моментом, возникающим в результате этих исследований, является то, что визуализация правой кишки дважды увеличивает ДОПОГ примерно на 10% [ 30 ]. В некоторых сообщениях предполагается, что это лучше всего сделать путем ретрофлексии [ 31 ], тогда как другие указывают на то, что второе представление вперед удовлетворительно [ 30 ], но данные убедительны, что повторение визуализации восходящей толстой кишки увеличивает ADR.

Изменение положения пациента
Теоретически, и из экстраполяции практики колоночной хирургии бария / КТ изменение положения пациента должно увеличивать ДОПОГ, хотя бы потому, что любой остаток сдвигает положение, когда пациент меняет положение, облегчая распознавание повреждений, скрытых такими обломками. Это можно изучить двумя способами. Во-первых, сегменты толстой кишки могут быть визуализированы дважды при снятии, без изменения положения во время одного снятия, а затем изменения позиции при другом снятии, и ADR по сравнению с изменением позиции без изменения позиции. Два испытания с этим дизайном показали, что прибыль приближается к 10%, значительная, но меньшая, чем просто повторная визуализация сегмента [ 32 , 33]. Во-вторых, изменение положения пациента во время вывода в анатомически привлекательное положение восходящего ободочного кишки / печеночного изгиба в левом боковом разрезе, поперечная толстая кишка в положении лежа на спине и селезеночная сгибательная / нисходящая ободочная кишка / сигмовидная кишка / прямая кишка в правом боковом опущенном положении можно сравнить с обычная практика изменения положения только в случае необходимости по определенной причине (контролю). Это оказалось нецелесообразным [ 34]. Разумным заключением является то, что изменение положения пациента может помочь улучшить ДОПОГ, но не так, чтобы визуализировать одну и ту же область дважды независимо от положения пациента. Однако более конкретные испытания были бы полезны по этой теме, поскольку изменение положения пациента особенно затруднено с пропофолом. Эта общая анестезия все чаще используется для колоноскопии, но проблемы при прокатке пациента, глубоко успокоенного этим препаратом, поставили бы его в невыгодное положение в сознательное седативное воздействие, если бы можно было продемонстрировать изменения в положении пациентов для увеличения ADR. С другой стороны, трудно представить себе дизайн исследования, который преодолевает предвзятость к поиску большего количества поражений с изменением положения, поскольку ослепление эндоскописта до изменения положения было бы исключительно трудным.

Ректальная ретрофлексия
В упомянутом выше исследовании колонографии CT [ 29 ] 6 из 21 полипов диаметром более 6 мм, пропущенных оптической эндоскопической колоноскопией, находились в нижней прямой кишке, лучше всего наблюдаемой при ретрофлексии. Тем не менее, нежелание визуализировать аноректальное соединение «назад» сохраняется, потому что оно занимает много времени, рискованно, болезненно и его урожайность для неоплазии низкая [ 35 ]. Таким образом, руководство по показателям качества колоноскопии не упоминает о необходимости этого маневра [ 28 , 36]. Коэффициент риска / пользы, вероятно, слишком высок, чтобы гарантировать его регулярное использование, если была проведена ректальная хирургия, предыдущее излучение, спайки или если таз узкий. С другой стороны, необходимо приложить все усилия для ретрофлекса в прямой кишке, если есть ректальное кровотечение, или существует высокий риск полипов. Учитывая, что это болезненно, следует учитывать ретрофлексию в начале колоноскопии, когда интенсивность анальгезии / седации высокая, а не в конце эндоскопии, когда эти уровни обычно ослабевают.

Второй наблюдатель
Независимо от того, насколько интенсивным будет контроль на видеоэкране, эндоскописты будут пропускать поражения из-за «изменения слепоты» - по мере того, как глаз движется, визуальное сканирование прерывается, а изменения в слизистой оболочке пропускаются. Более того, постоянный акцент на любом объекте настолько затруднен, что психологи придумали термин «невнимательная слепота» - подчеркнуть универсальные упущения внимания, даже если мотивация сильна для поддержания концентрации. Лучший способ преодолеть такие врожденные человеческие недостатки - включить второго наблюдателя во время скрининга колоноскопии. Два проспективных исследования исследовали, могут ли медсестры взять на себя эту роль. В более широком испытании не было общего увеличения скорости обнаружения аденомы, но когда были включены только медсестры с более чем двухлетним опытом, ДОПОГ увеличилась примерно на 10%, статистически значимое заключение [37 ]. Более недавнее небольшое исследование, которое включало только медсестру с опытом работы более чем на 1,5 года (в среднем 8,2 года), сообщило о подобных выводах: было увеличение на 13% НДР, хотя, по общему признанию, это была скорее тенденция, чем статистически значимое увеличение ДОПОГ (47 % против 40%) [ 38 ]. Результаты с ребятами еще более неоднозначны. В одном ретроспективном исследовании сопутствующий просмотр человеком увеличился ADR [ 39 ]. В другом подобном проекте единственным преимуществом было увеличение обнаружения малой аденомы [ 40 ], в то время как в третьем, но проспективном исследовании не было никакого увеличения при обнаружении аденомы [ 41 ]. Асланян и др. [ 38] делают простую точку зрения, что со вторым наблюдателем может наблюдаться увеличение обнаружения повреждений эндоскопистом из-за эффекта конкуренции и попытки избежать смущения медсестры, обнаруживающей аномалии. В конгломерате трудно избежать вывода о том, что ДОПОГ увеличивается вторым зрителем, в идеале - эндоскопически опытным помощником.

Водонепроницаемая колоноскопия
Водно-колониальная колоноскопия использует воду, а не воздух, чтобы разжигать толстую кишку. Было описано два метода [ 42 ]: во-первых, погружение в воду (WI), которое подразумевает вливание воды для заполнения толстой кишки во время введения, которое будет в основном удаляться при изъятии. Во-вторых, водообмен (WE) означает исключение любого вдувания воздуха (Leung [ 42 ] рекомендует отключать воздушный насос), всасывая любой остаточный воздух, вливая воду (обычно более высокие объемы) и сосать любые остатки стула. В WE эти маневры в основном выполняются во время вставки.

Эти методы были первоначально введены, чтобы уменьшить боль колоноскопии и облегчить путь к слепой кишке, но по крайней мере в некоторых исследованиях распознавание полипов усиливается. Это может быть потому , что жидкость вздутие толстой кишки держит полип в вертикальном положении , а не плоские, усиливающая повреждению, или потому , что большие объемы воды , используемый в чистоте слизистой оболочки лучше [ 42 - 45 ]. Не существует недостатка техники, кроме времени: в одном исследовании мы имели статистически значимое увеличение вставки плюс время вывода (исключая время терапии) [ 44 ].

Два последних РКИ показали несколько противоречивые результаты для ДОПОГ. В первом из них, значительное выше АДР был найден в WE группе (25,8%) против инфляции воздуха (AI) (19,1%) [ 43 ] , а в другом сравнении AI, WI , и мы наблюдалась тенденция благоприятных для WE но не (43,3%, 45,6% и 56,7% соответственно) [ 44 ]. Тем не менее эта разница была статистически значимой для аденом правой толстой кишки (11,1%, 14,4% и 26,7% соответственно). Более длительные времена в группе WE могут повлиять на эти результаты. В предыдущем систематическом обзоре РКИ были получены аналогичные результаты [ 45 ].

Эндоскопия высокого разрешения
Эндоскопия высокой четкости (HD) все чаще используется с начала 2000-х годов [ 46 ].

HD-эндоскопия отображает от 650 до 720 строк (высота или вертикальное количество пикселей) разрешения по сравнению со стандартным разрешением (SD), предлагающим от 480 до 520 строк [ 46 , 47 ]. Один взгляд на HD-видеоэкран безошибочно показывает, что изображение лучше определено и четче, чем SD, поэтому неудивительно, что исследования постоянно сообщают, что HD улучшает распознавание повреждений при колоноскопии.

Один большой RCT сравнивал колоноскопию SD-белого света (WL) против эндоскопии HD-WL и HD-узкополосную визуализацию (HD-NBI). Колоноскопия HD-WL значительно улучшила общее количество аденомы, аденомы на колоноскопию, пациентов с плоскими аденомами и правосторонними аденомами (19% против 34%). Существовала несущественная тенденция к улучшению ДОПОГ (38,6% против 45,7%, Р = 0,17) [ 48 ]. Другими словами, HD не увеличивало число пациентов с по меньшей мере одной аденомой, но это было связано с идентификацией большего количества аденомы и более плоских повреждений у тех пациентов, у которых были аденомы.

Напротив, недавний метаанализ [ 49 ], включая РКИ, проспективные и ретроспективные исследования, показал общее увеличение ДОПОГ с использованием колоноскопии HD по сравнению с колоноскопией SD. Не было обнаружено различий в обнаружении передовых аденом (более 10 мм или со ворсистым компонентом или высокодисперсной дисплазией). Авторы рекомендовали интерпретировать эти результаты с осторожностью, учитывая неоднородность исследований с ДОПОГ в пределах от 23% до 65%. Они также предположили, что долгосрочные результаты, такие как интервальный или пропущенный КПР, должны изучаться в предполагаемом РКИ.

В настоящее время ESGE рекомендует использовать эндоскопию HD-WL для колоноскопии населения с высоким уровнем риска [ 50 ].

Виртуальные процедуры хромоэндоскопии (NBI, FICE и i-scan)
Параллельно с развитием эндоскопии HD были разработаны различные методы эндоскопического улучшения изображения: узкополосная визуализация (NBI) (Olympus, Tokyo, Япония), гибкое спектральное изображение (FICE) (Фуджинон, Токио, Япония) и i-scan (Pentax, Токио, Япония) [ 51 , 52 ].

Сообщалось о нескольких исследованиях, чтобы определить, улучшают ли эти сложные методы виртуальной хромоэндоскопии ADR по сравнению с WL.

NBI: Olympus NBI использует фильтры для избирательного проецирования света на синих (415 нм) и зеленых (540 нм) длинах волн от процессорного блока, которые соответствуют двум абсорбционным пикам гемоглобина. Поскольку более короткие длины волн имеют поверхностное проникновение ткани и глубокое проникновение ткани в глубокие волны, изображения, полученные с помощью NBI, соответствуют усилению проницаемости поверхностной сосудистой оболочки (синего света) и подслизистых сосудов (зеленый свет). Аденомы имеют различный сосудистый рисунок , который может быть повышен с NBI по сравнению с нормальной слизистой оболочкой толстой кишки.

наркотики
Все эндоскописты время от времени расстраивались судорожными мышечными спазмами, предотвращающими удовлетворительную визуализацию слизистой оболочки при колоноскопии.

Таким образом, гиосцин N-бутилбромид, антихолинергический препарат, доступный во внутривенной форме, широко используется для расслабляющих (спазмолитических) эффектов с гладкой мышцей, хотя для этой цели он не был одобрен FDA. Однако испытания не поддерживают его использование для распознавания полипов: одно рандомизированное двойное слепое контролируемое исследование [ 67 ] смогло продемонстрировать только статистически несущественную тенденцию к ДОПОГ и ПДР, и даже эти результаты не были подтверждены в более позднем метаанализе RCT [ 68 - 71 ].

L-ментол - это еще один спазмолитический агент с подозрением на механизм расслабления гладкой мускулатуры, связанный с блокировкой притока ионов кальция [ 72 ]. Недавно Иноуэ и соавторы провели ослепительную РКИ в Японии, сравнив 1,6% раствор L-ментола (Kenei Pharmaceuticals, Osaka, Japan), опрыскивающий против плацебо. Они обнаружили значительно более высокий показатель ADR в группе L-ментола по сравнению с контрольной группой (60,2% против 42,6%) [ 73 ]. Также наблюдалось значительное уменьшение перистальтики толстой кишки, но этот результат был предвзятым из-за отсутствия эндоскопической слепоты.

Вернуться в «Аденома»

Кто сейчас на форуме (по активности за 5 минут)

Сейчас этот раздел просматривают: 1 гость